Degeneração Intervertebral

Degeneração Intervertebral

Sabia você que quando ficamos velhos nossos ossos e outras estruturas da coluna também sofrem alterações, similarmente às rugas de nossa pele? Ao conjunto de alterações que nossa coluna sofre é dado um nome que nós, pelo menos, consideramos impróprio. O termo é "Degeneração Intervertebral" também conhecida como Degeneração da Coluna. Impróprio porque insinua, através do termo degeneração, perda ou prejuízo. Mas, fato é, ainda é o termo que vem sendo utilizado. Ficaremos com ele devido a isso.

Então o que é a Degeneração Intervertebral?

É um conjunto de alterações que acontecem em nossa coluna e que são mais comuns à medida em que envelhecemos.

E o que a causa?

A Degeneração Intervertebral ocorre devido a diversos fatores. O envelhecimento talvez seja o principal, mas a sobrecarga mecânica, fatores metabólicos, hábitos de vida (alimentação, fumo, outros) e fatores genéticos também podem predispôr alguém a desenvolver as alterações observadas nessa condição.

Que estruturas são afetadas?

São afetadas as vértebras, a cartilagem que recobre os discos (placa terminal ou "endplate"), os discos intervertebrais e os ligamentos, enfim todos os tecidos não contráteis.

E o termo Degeneração Discal ou Doença Discal Degenerativa?

São termos similares, que podem causar confusão. Enquanto a Degeneração Intervertebral (ou Degeneração Espinhal) se refere a todas as estruturas vertebrais, esses dois termos (Degeneração Discal e Doença Discal Degenerativa) são mais específicos, relativos, principalmente, ao Disco Intervertebral. A degeneração discal é parte da degeneração intervertebral. Sigamos falando do termo Degeneração Intervertebral.

Como ela afeta o disco intervertebral?

Os discos intervertebrais irão perder boa parte de seu conteúdo de água e se tornarão mais fibrosos. Isso facilitará a ocorrência de herniações do disco, que são outra alteração esperada nas degenerações intervertebrais. Isso tudo irá, também, contribuir para diminuir sua altura, o que traz outras conseqüências.

Que conseqüências são essas?

A altura dos discos permite que os forames intervertebrais (os espaços laterais entre as vértebras, por onde as raízes nervosas "saem" da coluna para formar os nervos e ir em direção aos membros) tenham um espaço confortável para que as raízes possam passar por eles. Com a diminuição da altura dos discos esse espaço fica reduzido, podendo favorecer o surgimento de uma estenose.

Além disso, a diminuição da altura dos discos gera uma instabilidade nas vértebras. Isso promove sobrecarga em outras estruturas. Por exemplo,  as facetas articulares além de sofrerem um deslocamento inferior tenderão a atritar mais uma com a outra (faceta inferior da vértebra superior com a faceta superior da vértebra inferior) tenham mais contato entre si, favorecendo o surgimento  de alterações como a osteoartrose. Também é possível o desenvolvimento de uma espondilólise e, eventualmente, espondilolistese.

Outras estruturas também serão mais sobrecarregadas por essa instabilidade, como os ligamentos posteriores do corpo das vértebras (imagine que, agora, uma vértebra se move mais sobre a outra - devido à instabilidade - estressando, então, esses ligamentos), que tenderão, então, a se espessarem.

A diminuição da altura do disco já foi mencionada como favorecendo o surgimento de uma estenose, porém, vale destacar que as outras alterações mencionadas, no caso a eventual osteoartrose facetária e o espessamento dos ligamentos também contribuirão para a diminuição do espaço dos forames (tanto o medular como o intervertebral) e, dessa forma, favorecerão também o desenvolvimento da estenose. Ressalta-se ainda que podem surgir osteófitos ("bicos de papagaio"), resultados da tração das estruturas (ie ligamentos) presas aos ossos, muitas vezes observáveis em exames de imagem também poderão contribuir com a diminuição do espaço dos forames. MODIC et al (1988)

DB=alteração do sinal do disco

MC=alteração de Modic

HIZ=zona de alta intensidade

DH=altura do disco

(em geral, 0=ausente, 1=presente)

RISENBURGER et al (2015)

Como a degeneração vertebral afeta as vértebras?

As alterações observadas nas vértebras ocorrem tanto no corpo vertebral como nas regiões posteriores e nos forames (espaços por onde passam a medula e as raízes nervosas). De fato, já mencionamos a maior parte das alterações acima. Porém, não falamos das placas terminais.

As placas terminais são camadas de cartilagem que compõem o disco intervertebral, posicionadas nas bordas superior e inferior do disco. Vistas de outra forma, são tecidos que separam o conteúdo "central" do disco intervertebral do corpo da vértebra, embora essa explicação seja, exclusivamente, didática. Essas placas irão se tornar mais finas e, eventualmente, sofrerem fissuras. Essas alterações, juntamente a alterações que ocorrerão logo abaixo delas, no corpo vertebral, serão reconhecidas como as Alterações de Modic ("Modic Changes").

O que são as alterações de Modic?

As alterações que ocorrem no osso da vértebra logo abaixo da placa terminal são chamadas de "Alterações de Modic". Existem 3 subtipos de alterações:

Modic tipo I: nesse tipo de alteração de Modic observa-se a substituição do osso subcondral (osso logo abaixo da placa terminal) por tecido fibrosos vascularizado e edema (o que indica a presença de um processo inflamatório).

Modic Tipo II: indica a substituição do tecido ósseo por gordura.

Modic Tipo III: Indica esclerose subcondral. Ou seja, um espessamento do osso. É a alteração de Modic mais raramente encontrada.

Modic na ressonância

RAHME & MOUSSA (2008)

Sintetizando, então, os componentes da degeneração intervertebral?

Colocando de uma forma mais simples:

. degeneração discal: alterações do disco intervertebral, como protrusões, herniações, diminuição de sua altura, formação de osteófitos ("bicos de papagaio") e outras;

. osteoartrose das "facetas": o atrito aumentado, devido em grande parte à diminuição da altura do disco, leva ao desenvolvimento da osteoartrose das facetas articulares;

. espessamento ligamentar: a diminuição da altura dos discos leva a uma instabilidade vertebral, facilitando um deslizamento "pra frente e pra trás" das vértebras. Esse deslizamento tende a estressar os ligamentos da vértebra, levando a seu espessamento;

. espondilólise e espondilolistese: o atrito aumentado nas facetas pode vir a promover fraturas (espondilólise) e, quando essas fraturas são bilaterais, pode-se desenvolver o deslizamento de uma vértebra sobre a outra (espondilolistese).

. alterações de Modic: alterações do corpo vertebral, próximas ao disco;

. estenose: tanto foraminal como central, devido à diminuição da altura dos discos, juntamente à osteoartrose facetária, espessamento dos ligamentos, formação de osteófitos, podendo, ainda ser, intensificada devido à espondilolistese.

Referências Bibliográficas

1. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiology. 1988 Jul;168(1):177–86.

2. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988 Jan;166(1 Pt 1):193–9.

3. Shah LM, Hanrahan CJ. MRI of spinal bone marrow: part I, techniques and normal age-related appearances. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):1298–308.

4. Hanrahan CJ, Shah LM. MRI of spinal bone marrow: part 2, T1-weighted imaging-based differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):1309–21.

5. Mann E, Peterson CK, Hodler J, Pfirrmann CWA. The evolution of degenerative marrow (Modic) changes in the cervical spine in neck pain patients. Eur Spine J. 2014 Mar;23(3):584–9.

6. Järvinen J, Karppinen J, Niinimäki J, Haapea M, Grönblad M, Luoma K, et al. Association between changes in lumbar Modic changes and low back symptoms over a two-year period. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:98.

7. Rahme R, Moussa R. The Modic Vertebral Endplate and Marrow Changes: Pathologic Significance and Relation to Low Back Pain and Segmental Instability of the Lumbar Spine. American Journal of Neuroradiology. 2008 Feb 13;29(5):838–42.

8. http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/p/degeneracao-intervertebral.html