Dor Ciática.

Dor Ciática

A dor ciática é um sintoma e não uma lesão. É um termo que muitas pessoas já conhecem ou já ouviram falar a respeito, mas nem tantos assim sabem o que é. Deixem-nos explicar. :)



O que é a dor ciática? No que ela difere da Ciatalgia?
Dor Ciática é a dor que ocorre ao longo do trajeto do nervo ciático. Ela pode vir acompanhada de outros sintomas, como formigamentos, diminuição da sensibilidade ou perda de força dos músculos do quadril, coxa, pernas e pés, mas isso não é obrigatório. Ciatalgia e Dor Ciática são a mesma coisa. O termo "ciática" usado em isolamento é outro sinônimo.


E qual é o trajeto da Ciatalgia?
É uma dor que se inicia na região glútea, descendo pela região posterior (atrás) da coxa, podendo ir às pernas e, eventualmente, chegando aos pés e dedos.


E o que é o nervo ciático?
É o nervo formado por raízes nervosas da coluna lombar e sacral, responsável por boa parte da inervação de músculos, peles, articulações e outros tecidos de coxas, pernas e pés.


Por quê pode estar acompanhada desses "outros sintomas"?
Porque a dor ciática tem origem na compressão e/ou inflamação do nervo ou raízes nervosas que formam o nervo ciático. Em certos casos só a dor é sentida. Em outros, especialmente naqueles em que há inflamação e compressão intensa das raízes nervosas, esses "outros sintomas" também podem estar presentes. Nesses casos temos a radiculopatia, que difere da dor ciática por não ser exatamente, ou somente, a presença de dor, mas a presença desses sintomas ocorrendo na regiões inervadas pelos nervos que se originam daquela raiz nervosa comprometida.


O que são as raízes nervosas?
As raízes nervosas são feixes de neurônios (células nervosas) que "saem" da medula para se juntarem e formarem os nervos. No caso, nos referimos as raízes nervosas da coluna lombar e sacral (ver imagem) que se juntam para formar o nervo ciático.

em amarelo, as raízes nervosas

Algumas pessoas descrevem também uma dor na região lateral da coxa, correto?
Correto. A região lateral da coxa muitas vezes apresenta sintomas, mas ela não é inervada pelo nervo ciático. Porém, como as raízes nervosas de L4 e L5 (que compõem o nervo ciático) também inervam a região lateral de glúteos e coxa e, em muitos casos, estão acometidas, além da dor ciática se tem também essa dor mais lateral e elas acabam sendo confundidas.


E o que causa a Dor Ciática?
Ela pode ter diversas causas:
. Hérnia de Disco comprimindo as raízes nervosas que dão origem ao nervo ciático*;
. Síndrome do Piriforme (compressão do nervo ciático ao passar pela região do músculo Piriforme);
. Compressão do Nervo Ciático na região posterior da coxa.
. compressão e/ou irritação das raízes nervosas por outras origens (estenose, infecções, inflamações, tumores, outros);


Como uma Hérnia de Disco pode causar a Dor Ciática?
As hérnias de disco que ocorrem nas vértebras inferiores da coluna lombar (L4 e L5) podem comprimir as raízes nervosas que formam o nervo ciático e, dessa forma, gerar a dor e/ou os sintomas característicos. Além disso, podem causar a lombociatalgia, comentada mais abaixo.


O que é a Síndrome do Piriforme?
A Síndrome do Piriforme, colocando de maneira bem simples, é a dor ciática que se origina na região do músculo Piriforme. O músculo Piriforme está na região glútea, e o nervo ciático passa bem próximo a ele, de forma se há tensão muscular elevada, comprime-se o nervo gerando a dor ciática.


E a compressão do nervo ciático na região posterior da coxa?
Similarmente ao que ocorre na região glútea, o nervo pode ficar comprimido entre músculos dessa região que estiverem muito tensos e, dessa forma, gerar sintomas. Nesse caso dificilmente se sente dor glútea ou lombar, apenas sintomas em coxa e, eventualmente, regiões abaixo.


E a lombociatalgia? Por quê ocorre?
É a dor ciática que vem acompanhada de dores lombares. Existem alterações que causam dores locais juntamente às alterações que causam dores irradiadas (dor ciática). Um exemplo é o da Hérnia de Disco que ao comprimir estruturas ligamentares e/ou causar ruptura das paredes externas do disco intervertebral gerando dor lombar e, ao comprimir as raízes nervosas, gera a dor ciática. Dor ciática junto a dor lombar é a lombociatalgia.


Considerações Finais
Lembrando, e enfatizando, que dor ciática é um termo que se refere aos sintomas. Ele não é uma lesão ou alteração específica, mas um sintoma que pode ter em sua origem várias causas. No próximo artigo falaremos de uma alteração que, em certos casos, pode promover dor ciática, a espondilolistese. Continuem nos acompanhando.

Fonte:

http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/p/dor-ciatica.html

Hérnia de Disco

Hérnia de Disco

Hérnia de Disco

Hérnia de disco! Afinal de contas, o que é a hérnia de disco? Muita gente conhece esse termo, algumas pessoas (muitas que tem dor) a temem! Pouca gente sabe o que ela, realmente, é.

Queremos, nesse breve texto que segue, apenas lhe dizer o que é a hérnia de disco. Não vamos, por enquanto, nos atentar a informações mais detalhadas, como sintomas ou tratamentos. Mais à frente falaremos disso. Por enquanto discutiremos somente a definição de hérnia de disco e, para fazê-lo adequadamente, iremos também falar das vértebras e do disco intervertebral.

Esperamos que gostem!



O que é a Hérnia de Disco?
A hérnia de acontece quando o disco intervertebral - ou seu conteúdo - saem de sua posição "ideal", ou de sua posição "mais comum". Ou seja, é o deslocamento de parte do disco intervertebral para fora de sua posição "comum".

Há, porém, um limite de 25% (90 graus) do conteúdo que sai dessa posição. Se uma proporção maior sair, não se considera que exista uma herniação, mas sim um abaulamento do disco (ou seja, abaulamento é quando mais de 25% da circunferência do disco sai da posição anatômica).

O que é o disco intervertebral?
Nossa coluna vertebral é composta por ossos, chamados de vértebras. Essas vértebras, iniciando na coluna cervical e descendo até a região lombar, são dispostas uma acima das outras. O disco intervertebral é a estrutura colocada entre as vértebras, na sua região mais volumosa (chamada corpo vertebral, como mostramos na imagem).

E pra quê serve o disco intervertebral?
Sua principal função é a de absorver o impacto dos movimentos do dia-a-dia. Além disso, ele dá espaço entre uma vértebra e outra, o que permite com que as raízes nervosas (conjuntos de fibras nervosas oriundos da medula óssea) tenham espaço para sair da região da coluna e se dirigir ao resto do corpo.



Como é o disco intervertebral?
De forma geral, pode-se descrevê-lo como uma "borrachinha" entre as vértebras (ver imagem). Porém, ele é composto por duas partes principais: o núcleo e o anel fibroso. O núcleo se encontra no centro do disco (aproximadamente), e é composto por um material gelatinoso, feito em sua maior parte por água. O anel fibroso está ao redor do núcleo e é composto por fibras de tecido.

FARDON et al (2014)

E por que ele sai de sua posição "ideal" ou de sua posição "mais comum"?
Como falamos, o disco sai de sua posição inicial, ou posição considerada "anatômica". Isso pode ocorrer devido à compressão que o disco sofre durante atividades do dia-a-dia.

O disco intervertebral se deforma conforme o corpo se inclina para frente, para trás ou para os lados. Essa é uma resposta normal. Porém, quando isso é feito de forma excessiva e, especialmente, na presença de cargas elevadas (carregando peso elevado, por exemplo), podem ocorrer alterações na estrutura do disco, fazendo com que ele se mantenha deformado para fora da região na qual ele normalmente está.

Por outro lado, essas mesmas movimentações iriam fazer com que o núcleo pulposo pressionasse o anel fibroso, eventualmente levando à ruptura do anel mais externo e fazendo com que o núcleo pulposo saia para fora do disco intervertebral.

Essas são explicações simplistas de hipóteses não comprovadas, mas plausíveis. Por outro lado, fatores genéticos, metabólicos ou o próprio processo de envelhecimento poderiam favorecer o surgimento dessas alterações.



E qual o problema dele sair dessa posição "mais comum"?
Muitas vezes não há problema algum (na maior parte das vezes as hérnias são assintomáticas). Em alguns casos, podem ocorrer dor e outros sintomas já que ocorrem fissuras do disco ou a compressão (e/ou inflamação) de outras estruturas (como ligamentos, nervos e outras).



Quais são os diferentes tipos de Hérnias e Disco?
Existem diversas formas de se classificar as hérnias de disco. Vamos listar as principais formas abaixo:

Protrusão Discal: quando a hérnia é mais larga do que comprida.

FARDON et al (2014)

Extrusão Discal: quando a hérnia é mais comprida do que larga.

FARDON et al (2014)

Hérnia Sequestrada: um subtipo da extrusão discal, ocorre quando uma parte da herniação se separa, perdendo a ligação com o material mais próximo ao disco.

FARDON et al (2014)

Hérnia Intra-articular: quando a herniação vai pra cima ou pra baixo, em direção ao corpo da vértebra. Também é chamada de Nódulo de Schmorl.

FARDON et al (2014)

As protrusões e extrusões podem, ainda, serem classificadas como:
Hérnia Contida: quando ela não rompe o disco e Ligamento Longitudinal Posterior (ligamento que fica logo atrás dos discos).
Hérnia Não-Contida: quando a herniação rompe o disco e o LLP.
Quando ela rompe o disco, mas não o ligamento, ela é chamada de herniação subligamentar.

KOMORI et al (1996)

Considerações Finais
Através dessas definições podemos estudar e compreender melhor o que acontece em cada caso de hérnia de disco. Entender que existem situações nas quais a parede externa do disco não foi rompida (protrusão, abaulamento) e outras nas quais ela foi (extrusão, hérnia sequestrada) é importante não só para podermos diferenciá-las adequadamente, mas também para entendermos melhor o processo de haver maior ou menor reabsorção/diminuição das hérnias de disco. Falaremos disso mais à frente.

Fonte:

http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/p/hernia-de-disco.html

Estenose

Estenose

em vermelho, destacado o forame lateral;

em amarelo, as raízes nervosas

Estenose vertebral, está aí mais um termo que é pouco falado. Ela ocorre quando os orifícios da coluna, por onde passam os tecidos e nervos, se estreitam devido a diferentes razões.

O que é a estenose vertebral?

Estenose é a diminuição do espaço dos forames vertebrais. Forames são os orifícios presentes nas vértebras e na nossa coluna.

No caso da nossa coluna, ela pode ocorrer em dois espaços. O primeiro desses espaços é o forame medular (também chamado de canal medular), o espaço por onde passa a medula espinhal, como podemos ver na figura abaixo. Neste caso, temos o que se chama de estenose central.

estenose central degenertiva

O segundo espaço é o forame intervertebral, que é esse espaço ao lado das vértebras por onde passam as raízes nervosas. Também é chamada de estenose lateral. Esse espaço é formado pela sobreposição de uma vértebra na outra.

estenose foraminal degenerativa

Ou seja, sempre quando esses espaços diminuírem de tamanho - qualquer que seja a causa - temos uma situação de estenose vertebral. Porém, geralmente se usa o termo estenose para se referir à estenose de origem degenerativa, ou seja, das alterações dos tecidos que ocorreram ao longo do tempo, diminuindo o espaço dos forames.

Guardem o termo "forame". Vamos utilizá-lo ao longo do texto para nos referirmos a esses locais onde ocorre a estenose.

E quais as consequências da Estenose?

A estenose PODE causar (atenção à palavra "pode" - não estamos dizendo que - obrigatoriamente - causa) sintomas.

No primeiro caso que mencionamos, a medula espinhal pode ser comprimida, e termos casos do que chamamos de mielopatia, ou seja, sintomas decorrentes da compressão da medula espinhal. No caso da coluna lombar, abaixo da segunda vértebra lombar, pode haver a compressão dos tecidos nervosos que ainda não saíram do canal espinhal (não há mais medula espinhal nessa região, mas sim os prolongamentos dela, na forma de feixes de nervos), podendo gerar a chamada Síndrome da Cauda Equina (dor intensa, sintomas neurológicos, perda da sensibilidade na região interna as coxas, perda de controle dos esfíncteres - falaremos com mais detalhes em outro artigo) .

No segundo caso, pode haver compressão das raízes nervosas, e sintomas como dores, ciática,formigamentos e outros, decorrentes da compressão do nervo (conforme falamos no artigo de dor ciática).

Você disse que a estenose pode causar sintomas. Quer dizer que é possível ter estenose sem ter sintomas?

Sim, é possível ter estenose sem ter qualquer sintoma e, além disso, pessoas com sintomas podem permanecer "estáveis" por muito tempo, ou mesmo melhorar, sendo que somente numa pequena porcentagem dos casos há piora que necessite de tratamento.

E como se diagnosticaria a estenose?

Clinicamente haveria  aumento dos sintomas nos movimentos em que há redução do espaço dos forames, e melhoria quando se realiza os movimentos em que o espaço aumento. Um exemplo clássico é a melhoria dos sintomas ao sentar e piora deles ao se levantar ou ficar em pé. A inclinação para o mesmo lado dos sintomas seria outro movimento que poderia gerar aumento dos sintomas.

E o que causa a estenose vertebral?
Várias são as possíveis causas. Citamos algumas:
. envelhecimento e/ou degeneração intervertebral
. hérnias de disco (protrusões, extrusões, etc)
. espondilolistese
. fraturas
. tumores e outras doenças



Como o envelhecimento e/ou a degeneração intervertebral promovem a estenose?

A degeneração intervertebral, assim como outras alterações das vértebras, podem ser vistas como uma consequência inevitável do processo de envelhecimento do ser humano. Pode haver um espessamento dos tecidos ósseos e/ou ligamentares das vértebras, paralelamente a uma diminuição da espessura do disco intervertebral, o que vai fazer com que os espaços que citamos diminuam (mostrar figuras). Falaremos mais destas alterações no artigo sobre degeneração intervertebral.

estenose causada pelo espessamento

do ligamento amarelo (setas partilhadas) e

protrusão discal (seta contínua) - JACOBSON et al (2017)

estenose lateral (foraminal)

LEE et al (2015)

E as hérnias de disco? Como podem causar a estenose?

As hérnias de disco, sejam  protrusões, extrusões ou sequestros vão diminuir o espaço livre e comprimir as estruturas. Embora não sejam considerados casos de estenose propriamente ditas, são condições que, mecanicamente, se podem se assemelhar. Uma protrusão discal maciça, por exemplo, pode gerar sintomas similares aos das estenoses propriamente ditas.

E a espondilolistese?

A espondilolistese é o deslizamento da vértebra de cima sobre a de baixo, geralmente ocorrendo na coluna lombar. Quando isso acontece há uma diminuição tanto do forame medular quanto do forame intervertebral. Muitas vezes está associada à hiperlordose lombar.

estenose central causada por espondilolistese

(em destaque na imagem da esquerda - editado)

- rx à esquerda, ressonância à direita -

COVARO et al (2016)

E as fraturas?
Fraturas de coluna podem tanto causar deslocamento do tecido ósseo (similarmente à espondilolistese) quanto o processo de cicatrização pode produzir espessamento ósseo. Ambos poderiam ocupar o espaço dos forames.



E a respeito de tumores e outras doenças?
Tumores e outras doenças podem ocupar o espaço dos forames.



No próximo artigo falaremos da degeneração intervertebral. O conceito de degeneração intervertebral engloba todos esses conceitos que trabalhamos até agora (hérnia de disco, espondilólise e espondilolistese e estenose vertebral). Vamos a ele clicando aqui.



Referências:

1. Covaro A, Vila-Canet G, de Frutos AG, Ubierna MT, Ciccolo F, Caceres E. Management of degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based review. EFORT Open Reviews. 2016 Jul 14;1(7):267–74.
2. Jacobson RE, Granville M, Hatgis, DO J. Targeted Intraspinal Radiofrequency Ablation for Lumbar Spinal Stenosis. Cureus [Internet]. 2017 Mar 10 [cited 2017 May 15]; Available from: http://www.cureus.com/articles/6440-targeted-intraspinal-radiofrequency-ablation-for-lumbar-spinal-stenosis
3. Lee SY, Kim T-H, Oh JK, Lee SJ, Park MS. Lumbar Stenosis: A Recent Update by Review of Literature. Asian Spine Journal. 2015;9(5):818.

4. http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/p/estenose.html

Espondilólise e Espondilolistese

Espondilólise e Espondilolistese

   frente do corpo à esquerda, região posterior à direita

Os termos espondilólise e espondilolistese são pouco conhecidos. Da população geral, o interesse em conhecer esses termos costuma vir, em sua maior parte, daqueles que foram diagnosticados com alguma dessas condições (ou cujos familiares o tenham sido) ou observaram isso no laudo do exame de imagem de alguém. De qualquer forma, esperamos que a explicação que segue seja útil.


O que é a espondilólise lombar?
Espondilólise é uma fratura de stress na região posterior de uma vértebra da coluna lombar.

E quais as possíveis causas da espondilólise?
A espondilólise ocorre devido à excessiva sobrecarga importa nas facetas articulares. Atividades que gerem um movimento de inclinação para trás na coluna lombar, feitas de forma intensa e repetitiva (ginástica olímpica, por exemplo, onde há excessiva inclinação do tronco para trás, ou mesmo ballet) podem favorecer o surgimento da espondilólise. Porém, vale ressaltar que fatores metabólicos e outros, podem interferir e que o fato de alguém ter certas posturas ou realizar essas atividades não significa que vai desenvolver qualquer alteração, assim como o fato de não ter essas "alterações posturais" não significar que não irá desenvolver espondilólise.

E a espondilolistese lombar?
A espondilolistese é o deslizamento de uma vértebra lombar sobre a outra, quando, devido a uma fratura, deformidade, má-formação ou doença, a estrutura da vértebra inferior não dá a estabilidade que seria esperada à vértebra acima.

Como assim?
A estrutura das vértebras lombares é que faz com que, mesmo diante dos esforços do dia-a-dia, mesmo esforços intensos, uma vértebra permaneça acima da outra sem se deslizar ou sair da posição. Quando essa estrutura é alterada, devido aos fatores que mencionamos, a capacidade de "segurar" a vértebra de cima deixa de existir e, assim, a vértebra superior se desliza à frente.

desenho simples, esquematizando o que ocorre na

espondilolistese ístimica (Tipo I)

Como é essa estrutura?
A vértebra lombar possui uma região anterior (frente) chamada de corpo vertebral. Sua região posterior (de trás) não é tão encorpada, mas formada de uma maneira que cria o "canal medular" (visão de cima da vértebra) e, numa vista lateral, se vêem as facetas articulares. Cada vértebra tem duas facetas articulares (uma em cada lado) para cima, e duas facetas para baixo.

vértebra vista por cima - canal medular

Pois bem, as facetas articulares de baixo da vértebra acima interagem (tocam) as facetas articulares superiores da vértebra de baixo. Confuso, não é? Veja a imagem para tentar entender melhor:

coluna lombar (frente do corpo à esquerda): podemos ver a

faceta articular inferior da vértebra acima em contato com

a faceta superior da vértebra abaixo.

Pela imagem podemos ver que as facetas da vértebra de baixo podem, por estarem à frente das facetas inferiores da vértebra de cima, impedir que esta última se desloque para frente. É basicamente assim que funciona.

E a espondilólise pode gerar a espondilolistese?
Pode. Se houver espondilólise bilateral existe a possibilidade de se tornar uma espondilolistese. Ainda assim, não é certo que isso ocorrerá, pois por mais que a faceta articular não esteja segurando, outros tecidos, como ligamentos, músculos e outros poderão "dar conta".

E as causas da espondilolistese?
A espondilolistese pode ser causada por fraturas na região posterior das vértebras, por "má-formação" congênita, por doenças (ex: tumores ósseos) ou pelo próprio processo de envelhecimento (espondilolistese degenerativa). A sobrecarga excessiva na cola lombar pode, também favorecer o desenvolvimento da espondilolistese, de forma similar ao que ocorre na espondilólise, sendo que esta última pode precedê-la. Essas "causas" fundamentam a classificação da espondilolistese em 5 tipos, de acordo com a região da vértebra que está "permitindo" o deslizamento:
. Tipo I - espondilolistes ístimica: a fratura, ou defeito, ocorre na faceta articular (ver desenho mais acima).
. Tipo II - espondilolistese congênita: uma alteração óssea  congênita (que veio do berço, a pessoa nasceu com essa alteração) é a causa da espondilolistese.
. Tipo III - espondilolistese degenerativa: ocorre pela degeneração da coluna e do disco intervertebral (veja o artigo de Degeneração Intervertebral).
. Tipo IV - espondilolistese devido à fratura: uma outra região da vértebra, que não a faceta articular, sofreu uma fratura ou defeito que permite o deslizamento (ver desenho abaixo).
. Tipo V - espondilolistese patológica: por exemplo, um tumor ou outra doença causam as alterações que promovem o deslizamento.

vértebra vista por cima

Lembrando sempre que essas alterações não causam qualquer dor ou sintomas em grande parte das pessoas. Como já mencionamos, falaremos dos sintomas mais à frente. Por enquanto estamos apenas definindo os conceitos. O próximo artigo é sobre estenose lombar.

Fonte:

http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/p/espondilolise-e-espondilolistese.html