Estenose

Estenose

em vermelho, destacado o forame lateral;

em amarelo, as raízes nervosas

Estenose vertebral, está aí mais um termo que é pouco falado. Ela ocorre quando os orifícios da coluna, por onde passam os tecidos e nervos, se estreitam devido a diferentes razões.

O que é a estenose vertebral?

Estenose é a diminuição do espaço dos forames vertebrais. Forames são os orifícios presentes nas vértebras e na nossa coluna.

No caso da nossa coluna, ela pode ocorrer em dois espaços. O primeiro desses espaços é o forame medular (também chamado de canal medular), o espaço por onde passa a medula espinhal, como podemos ver na figura abaixo. Neste caso, temos o que se chama de estenose central.

estenose central degenertiva

O segundo espaço é o forame intervertebral, que é esse espaço ao lado das vértebras por onde passam as raízes nervosas. Também é chamada de estenose lateral. Esse espaço é formado pela sobreposição de uma vértebra na outra.

estenose foraminal degenerativa

Ou seja, sempre quando esses espaços diminuírem de tamanho - qualquer que seja a causa - temos uma situação de estenose vertebral. Porém, geralmente se usa o termo estenose para se referir à estenose de origem degenerativa, ou seja, das alterações dos tecidos que ocorreram ao longo do tempo, diminuindo o espaço dos forames.

Guardem o termo "forame". Vamos utilizá-lo ao longo do texto para nos referirmos a esses locais onde ocorre a estenose.

E quais as consequências da Estenose?

A estenose PODE causar (atenção à palavra "pode" - não estamos dizendo que - obrigatoriamente - causa) sintomas.

No primeiro caso que mencionamos, a medula espinhal pode ser comprimida, e termos casos do que chamamos de mielopatia, ou seja, sintomas decorrentes da compressão da medula espinhal. No caso da coluna lombar, abaixo da segunda vértebra lombar, pode haver a compressão dos tecidos nervosos que ainda não saíram do canal espinhal (não há mais medula espinhal nessa região, mas sim os prolongamentos dela, na forma de feixes de nervos), podendo gerar a chamada Síndrome da Cauda Equina (dor intensa, sintomas neurológicos, perda da sensibilidade na região interna as coxas, perda de controle dos esfíncteres - falaremos com mais detalhes em outro artigo) .

No segundo caso, pode haver compressão das raízes nervosas, e sintomas como dores, ciática,formigamentos e outros, decorrentes da compressão do nervo (conforme falamos no artigo de dor ciática).

Você disse que a estenose pode causar sintomas. Quer dizer que é possível ter estenose sem ter sintomas?

Sim, é possível ter estenose sem ter qualquer sintoma e, além disso, pessoas com sintomas podem permanecer "estáveis" por muito tempo, ou mesmo melhorar, sendo que somente numa pequena porcentagem dos casos há piora que necessite de tratamento.

E como se diagnosticaria a estenose?

Clinicamente haveria  aumento dos sintomas nos movimentos em que há redução do espaço dos forames, e melhoria quando se realiza os movimentos em que o espaço aumento. Um exemplo clássico é a melhoria dos sintomas ao sentar e piora deles ao se levantar ou ficar em pé. A inclinação para o mesmo lado dos sintomas seria outro movimento que poderia gerar aumento dos sintomas.

E o que causa a estenose vertebral?
Várias são as possíveis causas. Citamos algumas:
. envelhecimento e/ou degeneração intervertebral
. hérnias de disco (protrusões, extrusões, etc)
. espondilolistese
. fraturas
. tumores e outras doenças



Como o envelhecimento e/ou a degeneração intervertebral promovem a estenose?

A degeneração intervertebral, assim como outras alterações das vértebras, podem ser vistas como uma consequência inevitável do processo de envelhecimento do ser humano. Pode haver um espessamento dos tecidos ósseos e/ou ligamentares das vértebras, paralelamente a uma diminuição da espessura do disco intervertebral, o que vai fazer com que os espaços que citamos diminuam (mostrar figuras). Falaremos mais destas alterações no artigo sobre degeneração intervertebral.

estenose causada pelo espessamento

do ligamento amarelo (setas partilhadas) e

protrusão discal (seta contínua) - JACOBSON et al (2017)

estenose lateral (foraminal)

LEE et al (2015)

E as hérnias de disco? Como podem causar a estenose?

As hérnias de disco, sejam  protrusões, extrusões ou sequestros vão diminuir o espaço livre e comprimir as estruturas. Embora não sejam considerados casos de estenose propriamente ditas, são condições que, mecanicamente, se podem se assemelhar. Uma protrusão discal maciça, por exemplo, pode gerar sintomas similares aos das estenoses propriamente ditas.

E a espondilolistese?

A espondilolistese é o deslizamento da vértebra de cima sobre a de baixo, geralmente ocorrendo na coluna lombar. Quando isso acontece há uma diminuição tanto do forame medular quanto do forame intervertebral. Muitas vezes está associada à hiperlordose lombar.

estenose central causada por espondilolistese

(em destaque na imagem da esquerda - editado)

- rx à esquerda, ressonância à direita -

COVARO et al (2016)

E as fraturas?
Fraturas de coluna podem tanto causar deslocamento do tecido ósseo (similarmente à espondilolistese) quanto o processo de cicatrização pode produzir espessamento ósseo. Ambos poderiam ocupar o espaço dos forames.



E a respeito de tumores e outras doenças?
Tumores e outras doenças podem ocupar o espaço dos forames.



No próximo artigo falaremos da degeneração intervertebral. O conceito de degeneração intervertebral engloba todos esses conceitos que trabalhamos até agora (hérnia de disco, espondilólise e espondilolistese e estenose vertebral). Vamos a ele clicando aqui.



Referências:

1. Covaro A, Vila-Canet G, de Frutos AG, Ubierna MT, Ciccolo F, Caceres E. Management of degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based review. EFORT Open Reviews. 2016 Jul 14;1(7):267–74.
2. Jacobson RE, Granville M, Hatgis, DO J. Targeted Intraspinal Radiofrequency Ablation for Lumbar Spinal Stenosis. Cureus [Internet]. 2017 Mar 10 [cited 2017 May 15]; Available from: http://www.cureus.com/articles/6440-targeted-intraspinal-radiofrequency-ablation-for-lumbar-spinal-stenosis
3. Lee SY, Kim T-H, Oh JK, Lee SJ, Park MS. Lumbar Stenosis: A Recent Update by Review of Literature. Asian Spine Journal. 2015;9(5):818.

4. http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/p/estenose.html

Espondilólise e Espondilolistese

Espondilólise e Espondilolistese

   frente do corpo à esquerda, região posterior à direita

Os termos espondilólise e espondilolistese são pouco conhecidos. Da população geral, o interesse em conhecer esses termos costuma vir, em sua maior parte, daqueles que foram diagnosticados com alguma dessas condições (ou cujos familiares o tenham sido) ou observaram isso no laudo do exame de imagem de alguém. De qualquer forma, esperamos que a explicação que segue seja útil.


O que é a espondilólise lombar?
Espondilólise é uma fratura de stress na região posterior de uma vértebra da coluna lombar.

E quais as possíveis causas da espondilólise?
A espondilólise ocorre devido à excessiva sobrecarga importa nas facetas articulares. Atividades que gerem um movimento de inclinação para trás na coluna lombar, feitas de forma intensa e repetitiva (ginástica olímpica, por exemplo, onde há excessiva inclinação do tronco para trás, ou mesmo ballet) podem favorecer o surgimento da espondilólise. Porém, vale ressaltar que fatores metabólicos e outros, podem interferir e que o fato de alguém ter certas posturas ou realizar essas atividades não significa que vai desenvolver qualquer alteração, assim como o fato de não ter essas "alterações posturais" não significar que não irá desenvolver espondilólise.

E a espondilolistese lombar?
A espondilolistese é o deslizamento de uma vértebra lombar sobre a outra, quando, devido a uma fratura, deformidade, má-formação ou doença, a estrutura da vértebra inferior não dá a estabilidade que seria esperada à vértebra acima.

Como assim?
A estrutura das vértebras lombares é que faz com que, mesmo diante dos esforços do dia-a-dia, mesmo esforços intensos, uma vértebra permaneça acima da outra sem se deslizar ou sair da posição. Quando essa estrutura é alterada, devido aos fatores que mencionamos, a capacidade de "segurar" a vértebra de cima deixa de existir e, assim, a vértebra superior se desliza à frente.

desenho simples, esquematizando o que ocorre na

espondilolistese ístimica (Tipo I)

Como é essa estrutura?
A vértebra lombar possui uma região anterior (frente) chamada de corpo vertebral. Sua região posterior (de trás) não é tão encorpada, mas formada de uma maneira que cria o "canal medular" (visão de cima da vértebra) e, numa vista lateral, se vêem as facetas articulares. Cada vértebra tem duas facetas articulares (uma em cada lado) para cima, e duas facetas para baixo.

vértebra vista por cima - canal medular

Pois bem, as facetas articulares de baixo da vértebra acima interagem (tocam) as facetas articulares superiores da vértebra de baixo. Confuso, não é? Veja a imagem para tentar entender melhor:

coluna lombar (frente do corpo à esquerda): podemos ver a

faceta articular inferior da vértebra acima em contato com

a faceta superior da vértebra abaixo.

Pela imagem podemos ver que as facetas da vértebra de baixo podem, por estarem à frente das facetas inferiores da vértebra de cima, impedir que esta última se desloque para frente. É basicamente assim que funciona.

E a espondilólise pode gerar a espondilolistese?
Pode. Se houver espondilólise bilateral existe a possibilidade de se tornar uma espondilolistese. Ainda assim, não é certo que isso ocorrerá, pois por mais que a faceta articular não esteja segurando, outros tecidos, como ligamentos, músculos e outros poderão "dar conta".

E as causas da espondilolistese?
A espondilolistese pode ser causada por fraturas na região posterior das vértebras, por "má-formação" congênita, por doenças (ex: tumores ósseos) ou pelo próprio processo de envelhecimento (espondilolistese degenerativa). A sobrecarga excessiva na cola lombar pode, também favorecer o desenvolvimento da espondilolistese, de forma similar ao que ocorre na espondilólise, sendo que esta última pode precedê-la. Essas "causas" fundamentam a classificação da espondilolistese em 5 tipos, de acordo com a região da vértebra que está "permitindo" o deslizamento:
. Tipo I - espondilolistes ístimica: a fratura, ou defeito, ocorre na faceta articular (ver desenho mais acima).
. Tipo II - espondilolistese congênita: uma alteração óssea  congênita (que veio do berço, a pessoa nasceu com essa alteração) é a causa da espondilolistese.
. Tipo III - espondilolistese degenerativa: ocorre pela degeneração da coluna e do disco intervertebral (veja o artigo de Degeneração Intervertebral).
. Tipo IV - espondilolistese devido à fratura: uma outra região da vértebra, que não a faceta articular, sofreu uma fratura ou defeito que permite o deslizamento (ver desenho abaixo).
. Tipo V - espondilolistese patológica: por exemplo, um tumor ou outra doença causam as alterações que promovem o deslizamento.

vértebra vista por cima

Lembrando sempre que essas alterações não causam qualquer dor ou sintomas em grande parte das pessoas. Como já mencionamos, falaremos dos sintomas mais à frente. Por enquanto estamos apenas definindo os conceitos. O próximo artigo é sobre estenose lombar.

Fonte:

http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/p/espondilolise-e-espondilolistese.html

Ressonância Magnética da Hérnia de Disco - Dicionário

O que significam as alterações descritas nos laudos da Ressonância Magnética, em pessoas com suspeita de Hérnia de Disco Lombar?

Este texto foi dividido em 5 partes.

Na primeira falamos da vértebra em si, e das partes que a compõem.

Na segunda parte, falamos das alterações encontradas no exame (hérnias, protrusões, Modic, outras).

Na terceira, os termos usados para indicar a direção das herniações (ela pode sair para trás, para o lado, etc, mas são usados termos técnicos).

A quarta parte a ação da herniação  nas estruturas citadas na quinta parte.

E, por fim, na quinta parte, outras estruturas da coluna, às quais muitas vezes são comprimidas pela herniação ou pelas alterações previamente citadas.

A Vértebra Lombar
Corpo Vertebral: como vemos na figura, o corpo vertebral é essa região mais maciça da vértebra. 

Articulações Facetárias ou Zigoapofisárias: na imagem (acima) podemos ver os processos articulares. A articulação facetária (ou zigoapofisária) é formada pelo processo articular inferior (de baixo) da vértebra que está em cima e pelo processo articular superior (de cima) da vértebra que está em baixo (imagem abaixo).

Lâmina e Pedículo: são essas duas regiões da parte posterior da vértebra, como destacado na imagem abaixo (vista superior).

Alterações observadas na Ressonância 
(JINKINS (2001), FARSHAD-AMACKER et al (2015))  

Abaulamento: quando uma grande parte do disco intervertebral sai de sua posição "normal", deforma ampla. Não é considerado uma hérnia de disco já que o material que sai tende a não se distanciar muito do disco.

FARDON et al (2014)

Hérnia de Disco: quando uma parte do disco intervertebral sai de seu local "normal", de forma localizada.

Protrusão (ou hérnia protrusa): É uma hérnia de disco mais larga do que comprida.

FARDON et al (2014)

Extrusão (ou hérnia extrusa): Hérnia de disco mais comprida do que larga.

FARDON et al (2014)

Sequestro (ou hérnia sequestrada): um sub-tipo da hérnia extrusão, na qual uma parte do conteúdo herniado se desprendeu.

FARDON et al (2014)

Nódulo de Schmorl: é uma hérnia de disco que não sai para trás (ou para frente), mas vai pra cima ou pra baixo, deprimindo o corpo da vértebra que está em contato com o disco. É, também, chamada também de hérnia intra-articular.

FARDON et al (2014)

Osteófito: são os "bicos de papagaio". Proeminências ósseas.

Osteófito marginal incipiente: osteófito inicial.

Alteração do Sinal do Disco: um disco normal apresenta um sinal (uma "coloração" ou "brilho" na ressonância) diferente do esperado. Como vemos na imagem abaixo, o normal seria um disco mais claro (DB 0), mas ele mais está escuro (DB 1) ou mesmo sem aparecer (DB 2).

Modic I, II ou III: são alterações da medula óssea do corpo vertebral, nas quais ela fica com mais conteúdo fibroso e vascular (Modic I), mais conteúdo de gordura (Modic II) ou de tecido ósseo (Modic III). No exame de imagem, é, usualmente, classificada como ausente (MC 0) ou presente (MC 1).

Zona de Alta Intensidade: uma alteração observada no exame de imagem, que, via de regra, significa uma ruptura do anel fibroso do disco e parecia estar relacionada à presença de sintomas (hoje sabe-se que também ocorre em pessoas sem dor - KHAN et al (2014))

Redução da Altura do Disco/Redução do Espaço Discal: quando o disco intervertebral perde a altura considerada normal (na imagem, vemos o disco com altura diminuída em DH 1).

RIESENBURGER et al (2015)

classificação da degeneração do disco

(DB) diminuição do sinal do disco: 1=leve 2=significativa

(MC) alteração de modic 0=ausente 1=presente

(HIZ) zona de alta intensidade: 0=ausente 1=presente

(DH) diminuição da altura do disco: 0=ausente 1=presente

Espondilodiscopatia Degenerativa Lombar: envolve tanto as alterações do disco intervertebral (diminuição da altura do disco, alteração do sinal), como de outras áreas da vértebras lombares (Modic, hipertrofia facetária). É outra forma de dizer Degeneração Intervertebral.

Discopatia Degenerativa Lombar: o mesmo que Espondilopatia Degenerativa, porém, pode também ser usado para se referir, exclusivamente, às alterações do disco.

Hipertrofia Facetária: as facetas articulares estão espessadas. É um dos componentes da Espondilodiscopatia mencionada acima (saiba mais no texto de Degeneração Intervertebral).

Retrolistese: quando uma vértebra se deslocou para trás em relação à vértebra inferior.

Anterolistese: quando uma vértebra se deslocou para frente em relação à vértebra inferior.

Espondilolistese: quando uma vértebra se deslocou para à frente, muitas vezes devido à incapacidade das estruturas da coluna em contê-la adequadamente.

Direção da Herniação Discal (FARDON et al (2014))

A direção da herniação posterior (herniação que sai para trás) pode ser: 

central (mediana), paracentral (ou lateral), foraminal ou extra-foraminal.

FARSHAD-AMACKER et al (2015)

Ações das Herniações (PFIRRMANN et al (2004))

A herniação pode não tocar nenhum outro tecido. Pode também tocar (há contato, mas não deslocamento), deslocar (há deslocamento, mas não compressão) ou comprimir(compressão, que também pode ser maciça) outras estruturas da coluna, como raízes nervosas ou o saco dural.

Pode também reduzir o espaço do forame intervertebral ou do canal medular (às vezes descrito como reduzindo a luz do forame).

FARSHAD-AMACKER et al (2015)

compressão: a) herniação (protrusão) mediana/paracentral sem contato com a raíz nervosa; b) extrusão mediana/paracentral com contato com a raíz nervosa, mas sem promover deslocamento; c) protrusão paracentral com deslocamento da raíz nervosa; d) extrusão paracentral com compressão da raiz nervosa

Estruturas da Coluna Lombar

Canal Medular/Canal Vertebral/Canal Raquiano: é o canal onde se localiza a medula espinhal ou a cauda equína.

Forame Intervertebral/Forame de Conjugação - (destacado em vermelho, na imagem abaixo): É o espaço lateral, localizado entre as vértebras, por onde saem as raízes nervosas .

Raiz Nervosa - (em amarelo, saindo pelos forames vertebrais, na imagem abaixo): conjunto de fibras nervosas que sai da medula para formar os nervos. São, em hérnias grandes, frequentemente as estruturas comprimidas, dando origem aos sintomas de dor ciática ou radiculopatia 

no círculo vermelho, o forame intervertebral;

o tecido amarelo são as raízes nervosas

Recesso Neural: a parte de cima ou de baixo do forame neural (forame de conjugação).

Cone Medular: é a região mais inferior da medula, abaixo dele segue a cauda equína.

Cauda Equina: conjunto de raízes nervosas que ainda estão dentro do canal medular, inferiormente ao cone medular.

Saco Dural: membrana que envolve as raízes nervosas que estão dentro do canal medular (cauda equína).

Ligamento Longitudinal Posterior: o ligamento que fica logo atrás dos discos e das vértebras, praticamente colado neles.

LLP íntegro e rompido - KOMORI et al (1996)

Fonte:

http://tratamentoherniadedisco.blogspot.com.br/2017/05/ressonancia-magnetica-da-hernia-de-disco.html

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