Como Interpretar o D-Dímero e sua Relevância na Prática Clínica

Como Interpretar o D-Dímero e sua Relevância na Prática Clínica O D-Dímero na Rotina do Pronto-Socorro No dia a dia do pronto-socorro, é comum solicitar exames laboratoriais para auxiliar na conduta clínica. Entre esses exames, o D-dímero é frequentemente solicitado, muitas vezes sem uma compreensão clara do seu real significado. Para utilizá-lo de forma racional, é fundamental revisitar conceitos de hemostasia e entender onde o D-dímero se encaixa no processo. Revisão da Hemostasia: Primária, Secundária e Terciária Para compreender o D-dímero, é essencial entender a hemostasia, que pode ser dividida em três fases: primária, secundária e terciária. Hemostasia Primária A hemostasia primária ocorre imediatamente após uma lesão endotelial. O endotélio lesionado expõe o colágeno e libera o fator de von Willebrand, que se liga às plaquetas, formando um complexo essencial para a ativação da cascata plaquetária. Esse processo resulta na formação do plaquetário, um coágulo inicial ainda instável. Hemostasia Secundária A hemostasia secundária fortalece o fornecimento de placa por meio da cascata de coagulação, que possui duas vias principais: Via Intrínseca : Ativada pelo fator XII, que desencadeia uma cascata envolvendo os fatores XI, IX e VIII. O exame laboratorial que avaliamos essa via é o PTTK (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado). Via Extrínseca : Depende do fator tecidual (fator III) e do fator VII. Essa via é monitorada pelo TAP/INR (Tempo de Protrombina/Razão Normalizada Internacional), exame importante no uso de anticoagulantes como a varfarina. As duas vias convergem na ativação do fator X, que, por sua vez, ativa o fator II (trombina), promovendo a conversão do fibrinogênio (fator I) em fibrina, consolidando um coágulo estável. Hemostasia Terciária e Formação do D-Dímero Nosso corpo possui mecanismos para evitar a formação excessiva de coágulos. Esse processo é chamado de hemostasia terciária, mediado pelo plasminogênio, que se converte em plasmina e degrada a fibrina. O produto dessa manipulação é o D-dímero, também conhecido como PDF (Produto de Degradação da Fibrina). O D-dímero tem um papel essencial na clínica, pois é um marcador da manipulação da fibrina e, consequentemente, da atividade trombótica no organismo. Interpretação Clínica do D-Dímero O D-dímero é um marcador sensível para eventos trombóticos, como a Trombose Venosa Profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Quando ocorre um evento trombótico, o corpo tenta degradar os coágulos formados, resultando no aumento do D-dímero. Porém, há um detalhe importante: o D-dímero é altamente sensível, mas pouco específico. Isso significa que um valor elevado pode indicar várias condições além do TEP, como processos inflamatórios, infecções, câncer e pós-operatório. Dessa forma, seu principal uso é excluir a possibilidade de trombose quando seu resultado for negativo. Vale lembrar que o paciente pode apresentar dímero elevado sem necessariamente ter uma trombose. Isso ocorre em diversas condições clínicas, como imobilização prolongada, sepse e até a mesma gestação. Portanto, a avaliação deve sempre considerar o contexto clínico. O Papel do Score de Wells O D-dímero não deve ser utilizado isoladamente para diagnóstico de TEP. Ele deve ser interpretado dentro de um contexto clínico, como o Score de Wells, que auxilia na estratificação do risco. Em pacientes com alta probabilidade de TEP pelo Score de Wells, um D-dímero positivo pode indicar a necessidade de exames adicionais, como o angio-TC de tórax. Outras Situações que Elevam o D-Dímero Além de eventos trombóticos, outras condições podem elevar o D-dímero: Pós-operatório (cirurgias especiais ortopédicas); Processos inflamatórios agudos; Infecções graves; Neoplasias malignas; Traumas extensos; Insuficiência renal ou hepática; Gestação; Vasculopatias periféricas; Sepse; COVID-19, independentemente da presença de TEP. O valor de referência para um D-dímero considerado negativo geralmente é inferior a 500 ng/mL, mas pode haver variações conforme o laboratório. Alteplase e a Relação com a Hemostasia Outro ponto relevante na hemostasia terciária é o uso da alteplase, um medicamento trombolítico que tem forma semelhante à plasmina. Ele é utilizado para dissolver coágulos em situações emergenciais, como AVC isquêmico, infarto agudo do miocárdio (IAM) e TEP de alto risco. Considerações Finais A interpretação adequada do D-dímero é fundamental para evitar exames necessários e melhorar a abordagem diagnóstica. Seu principal valor é a exclusão de TEP e TVP em pacientes de baixo risco, conforme indicado por escores clínicos como o de Wells. Utilizá-lo de forma criteriosa evita condutas equivocadas e melhora a solução diagnóstica no pronto-socorro. Além disso, é importante lembrar que o D-dímero só deve ser solicitado quando há indicação clínica, pois é um exame caro e inespecífico. Por isso, antes de pedir, reflita sobre a real necessidade do exame na tomada de decisão. Referências UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Emergências clínicas – abordagem prática . São Paulo: Manole, 2015. JAMESON, J. Larry et al. Princípios de medicina interna de Harrison . 21ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2022. GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Medicina Goldman-Cecil . 26. ed. Filadélfia: Elsevier, 2020. KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran Bases Patológicas da Doença . 10ª ed. Filadélfia: Elsevier, 2020.